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ABLV - Academia Brasileira de Laringologia e Voz

Campanha da Voz - Ficha de Atendimento

Denominação do Posto:
Utilizar Postos já cadastrados
Postos já Cadastrados:
Nome do Paciente:
Idade: Sexo: Feminino Masculino
Data de Nascimento: Cor:
Telefone do Paciente:
Tabagismo:
Sim Não Ex Tabagista

Etilismo:
Sim Não Ex Etilista
Profissão:
Uso da Voz:
Usa muito no trabalho   Usa muito fora do trabalho
Usa pouco no trabalho   Usa pouco fora do trabalho

Sintoma:

Rouquidão   Dor ou desconforto para falar
Pigarro   Globo faringeo   Dificuldade para engolir
Dificuldade para respirar   Cansaço ao falar
Outros:

Método de exame:
Telelaringoscopia
Nasofibrolaringoscopia
Laringoscopia indireta (Garcia)

Registrado em dvd ou forma digital:
Sim Não

Diagnóstico:
Nódulos de Pregas Vocais  
Sim Não

Pólipo 
Lado direito Lado esquerdo

Granuloma no Processo Posterior  
Lado direito Lado esquerdo

Edema de Reinke  
Bilateral Lado direito Lado esquerdo

Outras Lesões de Cobertura (edema / espessamento epitelial)
Lado direito Lado esquerdo

Sinais Sugestivos de Refluxo (hiperemia interaritenóidea / edema retrocricódeo / pseudo-sulco

Leucoplasia  
Lado direito Lado esquerdo

Eritroplasia  
Lado direito Lado esquerdo

Sugestivo de Câncer  
Lado direito Lado esquerdo

Presença de Alteração Estrutural Mínima
Especificar:
Sulco Estria-menor / Lado direito Lado esquerdo
Sulco Estria-maior / Lado direito Lado esquerdo
Sulco Bolsa / Lado direito Lado esquerdo
Cisto Epidemoide / Lado direito Lado esquerdo
Ponte de Mucosa / Lado direito Lado esquerdo
Microweb / Lado direito Lado esquerdo

Disfonia Funcional  

Paralisia  
Lado direito Lado esquerdo

Paresia  
Lado direito Lado esquerdo

Outros:

Conduta:

Orientações
Encaminhado para posto de saúde
Tratamento no próprio serviço
Encaminhado para Serviço de Referência
Outros:
 
 

 

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